Innspill til mandatet for evaluering av systemet for Nye metoder
Lars Bø, leder av Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose (NKMS)
Trygve Holmøy, leder av referansegruppen for NKMS
Mona Enstad, Generalsekretær i MS-forbundet og medlem i referansegruppen for NKMS

Det nasjonale systemet for Nye metoder har som formål «å understøtte likeverdig og rask innføring av nye metoder som er dokumentert trygge og virkningsfulle».
Evaluering av systemet må ta hensyn til disse elementene: Hvordan møter systemet utfordringen med hensyn til:

  • Likeverdig innføring
  • Rask innføring
  • Dokumentert trygghet
  • Virkning (effekt)

Likeverdig innføring og behandlingens effekt

Hva som er likeverdig innføring er avhengig av definisjonen av «likeverdig» pasientgruppe for den gjeldende metoden. Kroniske sykdommer er ofte heterogene, hvor effekten og bivirkningene av en behandling vil være ulik mellom pasienter. Hvis de relevante undergruppene av målgruppen ikke er godt definert kan innføringen både treffe for bredt eller for smalt. Hvis det treffes for bredt risikerer en at en verdifull effekt for en mindre målgruppe tilsløres av mangel på effekt hos hovedgruppen av pasienter
Ved MS er registreringsstudiene (fase III) gjennomgående gjennomført på selekterte pasienter, slik at en større eller mindre del av pasientpopulasjonen ikke er direkte sammenlignbar med studiepasientene. Ved MS gjennomføres de fleste pivotalstudier nå i Sentral/Øst-Europa eller andre land med liten tilgang til behandling utenfor studier, og pasienter med kompliserende faktorer som ofte forekommer hos norske pasienter, slik som høy alder eller titidligere behandling, er gjennomgående ekskludert fra å delta.
De eneste som kan definere slike relevante undergrupper er legespesialister med spesiell kunnskap om det relevante sykdomsområdet. Hvis undergruppene ikke har blitt godt nok definert risikerer en også at behandlingsavgjørelser for disse undergruppene blir opp til lokale fagdirektører/avdelingssjefer, slik en ser at det har blitt for immunmodulerende MS-medikamenter etter Beslutningsforums vedtak i november 2019. Dette gir uønskede lokale/regionale forskjeller i behandlingstilbudet.
Dette vedtaket innebærer at kun immunsupprimerende medikamenter er tilgjengelige for norske MS-pasienter, mens det eneste høyeffektive preparatet med liten grad av slik generell immunsuppressiv effekt (natalizumab) ikke lenger kan initieres. Konsekvensene er en praksis som strider mot internasjonale anbefalinger fra ledende fageksperter, og de negative konsekvensene har blitt særlig aktuelle nå ved inngangen til en koronaviruspandemi. Vedtaket viser hvilke konsekvenser det kan ha når Beslutningsforum ikke har fått tilgang til tilstrekkelig/riktig kompetanse i sitt beslutningsgrunnlag.
Vurderingen av behandlingens effekt vil være avhengig av spesialisert klinisk kunnskap om hva som er de mest relevante effekter for behandlingens målgruppe, og hvilket tidsperspektiv som vil være riktig for å få et riktig bilde av nytte vs. kostnad i en helseøkonomisk vurdering.
For samfunnet vil det være ønskelig at helsevesenets behandlingsvalg styres av generelle samfunnsmessige kostnad/nyttevurderinger, ikke bare kostnad/nytte for det enkelte helseforetak. Et viktig tilleggsmoment vil være de økonomiske konsekvenser for pasienten og hennes nærmeste, i et livsløpsperspektiv.
Vedrørende effekt vil det være et problem for behandlinger uten kommersielt potensiale, da disse ofte mangler kliniske fase 3-studier som dokumentasjon, men kan ha dokumentasjon via registerstudier og andre typer «real world evidence».

  • Mandatet bør inkludere en evaluering av i hvilken grad registreringsstudiene gjenspeiler alle aktuelle målgrupper for en ny metode/behandling, og om dette har blitt vurdert av kliniske spesialister på det relevante fagområdet,
  • om systemet åpner for analyse av effekt/trygghet hos undergrupper av hovedmålgruppen.
  • Mandatet bør også inneholde en evaluering av i hvilken grad kliniske spesialister står bak metodevurderingens valg av effektmål og valg av tidsperspektiv på en kostnad/nytteanalyse.
  • Mandatet bør inneholde en evaluering av om metodevurderingen inneholder en tredelt kostnad/nyttevurdering: For pasient og pårørende, helsevesen, og samfunn
  • Mandatet bør inneholde en evaluering av om det foreligger real world evidence som belyser effekt i undergrupper som ikke er inkludert i registreringsstudiene eller belyser andre viktige problemstilllinger som disse ikke besvarer. Det bør eksplisitt fremgå om en slik vurdering er gjort, og om metodevurderingene inkluderer real world evidence

Rask innføring

Mandatet bør inneholde en evaluering av hvor lang forsinkelse der er fra medikamentet godkjennes av EMA fram til metodevurdering er gjennomført i Norge.
Mandatet bør inneholde en evaluering av om bruk av helseøkonomiske vurderinger fra legemiddelselskapet gir en risiko for at metodevurderingen ikke får et nøytralt utgangspunkt.

Dokumentert trygghet

Mandatet bør inneholde en evaluering av om metodevurderingen vurderer sikkerhetsdata fra andre relevante kilder,

  • som registerdata og data fra WHO og EMA sin sikkerhetsdatabase (EudraVigilance)
    og FD Adverse Event Reporting System (FAERS).
  • For medikamenter som er videreutviklet fra eksisterende legemidler bør fagekspertise med relevant kompetanse vurdere om endringene endrer kjent risikoprofil ved det eksisterende preparatet, og om det er grupper av pasienter som vil ha særlig stor nytte av det nye preparatet. Eksempler på dette ved MS er nye S1P- hemmere som er videreutviklet fra fingolimod og anti CD 20-antistoffer som er videreutviklet fra rituksimab. Relevant kompetanse vil ofte finnes blant MS-nevrologer, men også hos farmakologer og immunologer.
  • Mandatet bør inneholde en evaluering av om metodevurderingen vurderer relevante sikkerhetsdata for biosimilars, også om disse er brukt for en annen indikasjon.

Metodevurderingens konklusjoner

For at en metodevurdering skal ha legitimitet i fagmiljøet, og for at konklusjonene skal få den nødvendige anerkjennelse, vil en være avhengig av at anerkjente kliniske spesialister på området står bak alle metodevurderingens konklusjoner. Det vil være utilstrekkelig når slike spesialister kun er brukt som konsulenter underveis. Et hovedpunkt i mandatet for evalueringen vil derfor være om

  • kliniske spesialister på det gjeldende fagområdet står bak hele metodevurderingen, og alle av vurderingens konklusjoner.
    For å oppnå dette må de kliniske spesialistene kunne bruke den nødvendige tid på å gå godt inn i dokumentasjonen for det aktuelle legemiddel/den aktuelle behandling. Det bør derfor være en del av mandatet om metodevurderingen innbefatter
  • Frikjøp av tilstrekkelig tid for en klinisk ekspertgruppe til å gå inn i alle aspekter av metodevurderingen